28 de diciembre de 2017

EDITORIAL: El problema de las interconsultas no presenciales en psiquiatría y la responsabilidad profesional




En los últimos meses nos han contactado varios colegas sobre un problema que ha surgido con las denominadas Interconsultas No Presenciales (INP). Como su propio nombre indica, es una nueva forma de trabajo clínico en el que una derivación de atención primaria a psiquiatría se resuelve mediante la interlocución entre el médico de atención primaria (MAP) y el psiquiatra, sin que éste último haya realizado una evaluación clínica (presencial) al paciente.
El argumento desde el punto de vista de los gestores es la eficiencia. De este modo, el paciente no tiene que desplazarse a la consulta, y la interlocución entre MAP y psiquiatra, al ser un diálogo entre profesionales, es un proceso más ágil y se ahorra tiempo. La INP entraría dentro de lo que podríamos llamar telemedicina, o telepsiquiatría, que en algunos lugares ya se aplica. Por ejemplo, en dermatología donde el MAP envía fotografías de la lesión objeto de estudio, y es valorada por un dermatólogo. Otras veces se remiten pruebas radiológicas que son valoradas por el radiólogo. Pero ahora vamos a centrarnos en el problema de la psiquiatría.

Hay algunos casos donde está plenamente justificado: por ejemplo, en la sanidad militar. Sabemos que en España ya hay una gran experiencia en este ámbito. Es obvio que no puede haber un psiquiatra en cada unidad militar en una misión en el extranjero en zonas conflictivas. Pero el caso que nos ocupa es diferente, se trata de pacientes que viven en zonas rurales un poco alejadas donde se puede ahorrar el desplazamiento de una o dos horas a la consulta del especialista. Es decir, en caso de necesidad, podrían desplazarse para ser valorados presencialmente.

Pero entrando ahora en la cuestión estrictamente médico-legal, cabe plantearse una pregunta sencilla ¿quién es el médico que asume la responsabilidad de las decisiones que es preciso tomar en cada caso?, ¿es el MAP o el psiquiatra? No hace falta recordar tampoco que la normativa vigente en España establece que siempre hay un médico responsable del paciente. En la atención ambulatoria es frecuente que unas decisiones las tome el MAP y otras el psiquiatra, pero en ambos casos el médico decide después de haber valorado (presencialmente) al paciente. Entonces ¿es razonable que el psiquiatra asesore sobre el caso al MAP y asuma la responsabilidad de éste, o la comparta?

Podríamos establecer la analogía de la sesión clínica donde un grupo de médicos se reúnen para debatir sobre un caso. En esta situación hay un médico responsable del caso que lo expone a sus colegas, y éstos le dan su opinión sobre una cuestión concreta. Pero no parece que el hecho de participar y exponer una opinión en una sesión clínica implique que los participantes en la misma compartan la responsabilidad. Algo parecido debería ocurrir en una INP. El MAP plantea el caso con sus dudas y el psiquiatra le da su opinión. Pero el MAP sigue siendo el médico responsable del paciente, pues es libre de aceptar o rechazar el consejo del especialista.

Otra consideración. En una INP el psiquiatra está dando la opinión al MAP sobre la manera más correcta respecto a cómo diagnosticar o tratar un caso con unos datos determinados, pero también cabe la posibilidad de que los datos que haya obtenido el MAP no sean correctos, por lo que, si parte de la información es incorrecta, el análisis que haga el psiquiatra sobre el caso va a resultar erróneo ¿es razonable entonces considerarlo responsable? Considero que en estos casos el psiquiatra da una opinión sobre el conocimiento general que existe en casos parecidos al relatado por el MAP, pero no necesariamente iguales.

Otra consideración, los psiquiatras consultados mediante una INP, deben dejar constancia en la historia clínica electrónica de que dicha consulta ha sido con el MAP y no con el paciente. Y dejar constancia de algo obvio: que es deseable valorar al paciente in situ.

Finalmente, en el caso de una INP no es recomendable realizar prescripciones farmacológicas, o trámites administrativos relacionados con la prescripción de medicamentos (por ejemplo, informes previos para el visado de inspección) por parte del médico que no ha visto al paciente. Esta tarea tendría que realizarla el médico responsable, en este caso el MAP.

Han aparecido numerosas noticias en la prensa general en la que los responsables políticos de la sanidad se ufanan de los miles de INP realizadas, como un signo de eficiencia y comodidad para los pacientes. No deberían olvidarse de que los médicos también tienen el derecho a ejercer su profesión en un entorno de seguridad jurídica y libre de presiones.

3 comentarios:

  1. Me parece una presentación muy clarificadora del problema, por añadir algo citaría la figura del médico consultor ó psiquiatra-consultor que asesora a otro colega, en este caso el médico de atención primaria (MAP).
    La decisión final que tome el MAP como médico tratante del paciente será bajo su responsabilidad, si bien el psiquiatra como médico consultor también será responsable de que sus consejos se correspondan a Lex Artis.
    En mi opinión, lo aconsejable sería que el psiquiatra haga un resumen de la información de la consulta solicitada y haga una devolución al MAP para ver si por ambas partes se hace una puesta en común del problema en cuestión. En segundo lugar, el psiquiatra consultor propone una intervención terapéutica, con una deliberación de los pros y contras con el MAP de las diferentes alternativas. Finalmente, por supuesto, dejar registro escrito de la evaluación; propuesta de intervenciones; deliberación e intervención final.
    Lo ideal sería la toma de decisiones consensuadas entre ambos profesionales. De no haber acuerdo, el MAP que está en contacto directo con el paciente y tiene una información más completa e inmediata, será quien tome una última decisión y más cercana al paciente, con el consejo de que deje registrado los motivos que le llevan a tomar tal decisión, diferente a la sugerida por el especialista-consultor y siempre pensando en el beneficio del paciente.

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  2. Me deja un poco preocupada el tema y de entrada suscribo lo que comenta Alfredo. Mi idea, al menos por la experiencia de Euskadi (que puede no ser correcta) es que las INP sólo pueden aplicarse para la valoración de pruebas objetivas; por ejemplo, en un servicio de urgencias se hace una placa y el radiólogo o el traumatólogo hacen el diagnóstico radiológico por vía telemática y establecen en función de ello las recomendaciones. Queda claro que la responsabilidad queda reducida a la interpretación de la prueba objetiva. ¿Como podría caber algo similar con una exploración biográfica o psicopatológica de otro profesional? ¿Cómo acreditar su preparación para hacer una buena exploración?. Yo creo que cuando estamos en el ámbito de lo meramente anamnésicoo o la exploración clínica de un tercero, debe tratarse como una consultoría, no como una interconsulta. No me hace demasiada gracia hablar de responsabilidad (siempre tiene tufo a defensividad), pero es claro que la responsabilidad sólo puede ser de quien reúne todos datos y trata directamente con el paciente.

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  3. Estoy de acuerdo con Blanca, con ese matiz diferenciador entre "interconsulta telemática" y "ser consultado" por otro profesional. En este último caso, el psiquiatra consultor enriquece con su información cualificada la toma de decisiones del médico de atención primaria (MAP), pero no lo sustituye en la decisión que toma el MAP. En la interconsulta, tomando como referencia las interconsultas hospitalarias, si que se toman decisiones e intervenciones directamente y que complementan el proceso terapéutico del paciente durante su ingreso hospitalario.

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