28 de mayo de 2018

Enfermedad mental, libertades civiles y sentido común


Artículo escrito por Dr Frances, conocido por haber sido el presidente del Grupo de trabajo del DSMIV.  Como ya señala el título y después de una interesante introducción histórica, hace una reflexión sobre la necesidad de un equilibrio entre el derecho a la libertad de las personas y la necesidad del tratamiento involuntario en psiquiatría.
El sentido común, la compasión y la buena atención clínica avalan el uso poco frecuente del tratamiento involuntario para proteger a los miembros más vulnerables de nuestra sociedad. Por desagradable que pueda parecer el tratamiento involuntario desde una perspectiva moral y legal, es muy preferible a que la consecuencia del no-tratamiento, sea la falta de vivienda y el encarcelamiento.
A continuación, se presenta un pequeño resumen:
Tras el cierre de los hospitales psiquiátricos en EEUU durante los años 60 y 70, el dinero ahorrado no revirtió en salud mental, privando a los enfermos mentales del tratamiento adecuado de la comunidad y la vivienda. El resultado ha sido un "no sistema" de salud mental estadounidense terriblemente roto que “sobretrata a los preocupados” y que infratrata a los enfermos mentales graves.
En lugar de 600,000 pacientes en hospitales estatales, ahora tenemos 350,000 enfermos mentales en prisión y 250,000 personas sin hogar, porque la gran mayoría de ellos no pueden obtener una vivienda digna y acceso a tratamiento.
Un escenario demasiado común en la psiquiatría moderna es la persona que puede beneficiarse claramente de la psiquiatría pero que no recibe ayuda debido a la combinación de tratamiento no disponible y / o leyes demasiado estrictas. Si luego comete un delito (generalmente insignificante), la policía sabe que ir a urgencias es un tiempo perdido porque, por lo general, no hay tratamiento psiquiátrico disponible. Debido a que la única alternativa es la cárcel, los policías a menudo se ven obligados a convertir a pacientes potenciales en prisioneros inapropiados. Y, de vez en cuando, la persona gravemente perturbada cometerá un delito mayor, uno que podría haberse evitado si hubiera recibido atención psiquiátrica, asesoramiento y alojamiento adecuados. La cruel paradoja es que a menudo es demasiado fácil para la persona levemente enferma recibir medicamentos, pero es demasiado difícil (y muchas veces imposible) para los enfermos mentales graves recibir algo que se acerque a la atención adecuada.
La preocupación errónea sobre la coacción psiquiátrica a menudo, y paradójicamente, reduce la libertad y perjudica gravemente a los pacientes gravemente enfermos. En nombre de la protección de sus derechos frente a la psiquiatría, la persona puede terminar en la cárcel.
Necesitamos un enfoque que equilibre los derechos civiles con la necesidad de sentido común de un tratamiento involuntario ocasional.
Si bien el tratamiento psiquiátrico involuntario puede ser un mal terrible cuando se realiza de manera descuidada y con demasiada frecuencia, también puede ser salvar vidas y libertad, tanto para los pacientes mismos como para quienes los rodean, cuando se hace raramente y bien.
Al sopesar las implicaciones de las libertades civiles del tratamiento involuntario en psiquiatría, se deben distinguir las intervenciones de urgencia (generalmente de 48 a 72 horas) -comunes y necesarias para prevenir un daño inminente- del "tratamiento obligatorio" en el sentido de una institucionalización a largo plazo.
Este último, ahora muy raro, no puede ser iniciado por un psiquiatra sino solo por un juez o un magistrado.
La mayoría de los defensores de las libertades civiles consideran que las intervenciones psiquiátricas a corto plazo son un uso apropiado del poder del estado para protegerse contra la peligrosidad inminente. Las preocupaciones sobre el tratamiento obligatorio a largo plazo ahora son en su mayoría discutibles, ya que estas hospitalizaciones se han vuelto extremadamente raras.

Entonces, ¿cuáles son las soluciones intermedias que razonablemente equilibran los derechos civiles con la rara necesidad de tratamiento involuntario?
En primer lugar, el clínico debe realizar todos los esfuerzos para conseguir la cooperación del paciente en el tratamiento. En nuestra experiencia, una relación terapéutica empática y de confianza casi siempre elimina la necesidad de un tratamiento ordenado por el juez. Si el paciente confía en usted, tomará en serio su recomendación cuidadosamente considerada. Y el tratamiento involuntario nunca debe iniciarse por conveniencia o para evitar la difícil discusión de la hospitalización. Si los pacientes deben ser hospitalizados involuntariamente, se les debe ofrecer la oportunidad de firmar documentos voluntarios tan pronto como sea posible y se les otorgue el derecho constitucional de rechazar la medicación si son competentes y no peligrosos. Incluso los pacientes involuntarios conservan el derecho a rechazar el tratamiento, siempre que sean competentes y no haya una situación de emergencia aguda.
En segundo lugar, la protección judicial debe ser efectiva y firmemente establecidas en todas las jurisdicciones. En una sociedad libre como la nuestra, solo hay dos formas en que una persona puede ser privada legalmente de la libertad: si ha cometido un delito, o si está con un tratamiento psiquiátrico obligatorio (con la rara excepción del paciente peligroso para la salud pública debido a que tiene una enfermedad contagiosa). Debemos tomar en serio las ramificaciones legales y filosóficas del tratamiento involuntario.
En tercer lugar, la mayoría de las derivaciones ordenadas por el tribunal deben ser para tratamiento ambulatorio en un ambiente agradable que incluya medicamentos, vivienda digna, inclusión social y rehabilitación vocacional. Dichas leyes de tratamiento obligatorio para pacientes ambulatorios existen en muchos estados, pero históricamente han sido infrautilizadas porque el tratamiento y la vivienda necesarios carecen de fondos suficientes.
Finalmente, la planificación anticipada de decisiones en salud mental, que permitan a los pacientes acordar un tratamiento futuro en el caso de que más adelante vuelva a recaer, deben alentarse siempre que un paciente ya haya tenido más de un episodio grave.
Hace sesenta años, Thomas Szasz hizo a la psiquiatría -y al mundo- un gran servicio al señalar los graves abusos de poder perpetrados en nombre del tratamiento psiquiátrico. Su influencia en el tratamiento humanista de los enfermos mentales cambió para siempre el panorama de la psiquiatría estadounidense. Pero la realidad clínica y legal actual se ha revertido. Los riesgos para la libertad provienen de las cárceles y la falta de vivienda, no de los hospitales psiquiátricos casi inexistentes.
El sentido común, la compasión y la buena atención clínica respaldan el uso poco frecuente del tratamiento involuntario para proteger a los miembros más vulnerables de nuestra sociedad. Tan desagradable como pueda parecer el tratamiento involuntario desde una perspectiva moral y legal, es muy preferible a la falta de vivienda y al encarcelamiento, la desgarradora consecuencia de la negligencia de nuestra sociedad hacia los enfermos mentales graves.


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