Este trabajo ofrece un análisis comparativo de las leyes que regulan las medidas coercitivas y las prácticas clínicas reales en estas 2 regiones de EEUU y Suiza. En concreto, se compara las regulaciones legales y la practica clínica real de la hospitalización involuntaria y el tratamiento ambulatorio involuntario.
Fuente: Frontiers
in Psychiatry
Introducción
El índice de
hospitalizaciones involuntarias fluctúa enormemente. Curiosamente, las grandes
diferencias en la tasa de hospitalizaciones involuntarias no solo se pueden
encontrar entre regiones culturalmente muy diferentes, sino también entre
países con una legislación y actitudes comparables, por ejemplo, Dinamarca y
Portugal tienen las tasas más bajas de hospitalizaciones involuntarias en
Europa, aunque la legislación en los dos países difiere considerablemente. En
contraste, la legislación y las características culturales de Dinamarca y
Finlandia son menos diferentes, pero esta última tiene una de las tasas más
altas de hospitalizaciones involuntarias en Europa. Incluso se pueden encontrar
diferencias importantes dentro de un solo país, como es el caso de Suiza. Por
lo tanto, no está del todo claro en qué medida la legislación y los aspectos
culturales explican las diferencias específicas en la aplicación de medidas
coercitivas.
Antecedentes
históricos y culturales
En general el uso de
medidas coercitivas en psiquiatría depende de la negociación de tres valores:
seguridad de la comunidad, necesidad de tratamiento y protección y libertades
del paciente.
Antecedentes
económicos y Regulaciones sanitarias
Si bien comparten algunas
características clave, Suiza y Estados Unidos son países significativamente
diferentes con algunas distinciones importantes con respecto a los sistemas de
prestación de atención médica.
Suiza es un país de
aproximadamente ocho millones de personas, en comparación con la población de
más de 315 millones de ciudadanos de los Estados Unidos. Sin embargo, ambos
están hasta cierto punto descentralizados, con los 50 estados en EE. UU., y 26
cantones (similares a los estados de EE. UU.) en Suiza. Ambos países son
prósperos y destinan una proporción relativamente grande de su Producto
Interior Bruto (PIB) a la atención médica. En 2014, Suiza gastó el 11,7% de su
PIB en asistencia sanitaria, en comparación con el 17,1% de los EE. UU., en el
mismo año.
En los EE. UU., la
mayoría de los ciudadanos tiene un seguro privado, mientras que la población sin
recursos está cubierta por el programa Medicaid y los ancianos (mayores de 65)
están cubiertos por Medicare.
En Suiza, todos los
residentes deben comprar un seguro privado de salud. La asistencia del gobierno
está disponible en casos donde los residentes no pueden pagarlo.
A nivel organizativo, EEUU
tiene a una media de 12 camas en los hospitales de salud mental por cada
100.000 habitantes, comparada con las 72 camas de Suiza. Expertos en política
de salud consideran un mínimo necesario de 50 camas por 100.000 habitantes para
proporcionar un tratamiento adecuado.
Regulaciones
legislativas del ingreso involuntario
En el estado de Nueva
York, la oficina de salud mental con la supervisión del gobernador dicta las
leyes de higiene mental (MHL) que regulan el internamiento involuntario. En
esencia, hay cuatro leyes en función del período de tiempo en que el paciente
se encuentra y se trata en contra de su voluntad:
Los pacientes pueden ser
tratados en urgencias si se sospecha que el paciente tiene una enfermedad
mental y "pone en peligro a sí mismo o a los demás". Después de
llegar a urgencias, un médico (no necesariamente un psiquiatra) debe evaluar al
paciente dentro de las 6 h para determinar si realmente cumple con los
criterios mencionados.
El paciente es valorado
posteriormente por un psiquiatra a las 24, 48 horas y a los 15, 60 días del
ingreso involuntario. Después de 60 días el ingreso se considera “ingreso
continuado” y requiere audiencia judicial.
En cualquier punto del ingreso
involuntario, el paciente tiene derecho a comparecer ante un juez del Estado de
Nueva York, con la representación de un abogado.
En Suiza, la legislación ha
experimentado cambios recientes. El 1 de enero de 2013 se implementó una nueva
ley sobre protección de niños y adultos, que estipula el proceso de
"ingreso centrado en el cuidado", concepto similar al concepto de hospitalización
involuntaria.
De acuerdo con el Código
Civil suizo, una persona que sufre de un trastorno mental, discapacidad mental
o negligencia severa puede ser internada en un centro adecuado si no se puede
proporcionar el tratamiento o la atención necesaria de otra manera menos
intrusiva.
La falta o presencia de
la capacidad para tomar decisiones de un paciente no es un criterio relevante
para determinar una hospitalización involuntaria en Suiza. Y también los
criterios de riesgo para uno mismo o para otros no son requeridos por la ley.
Por lo tanto, teóricamente un paciente puede ser hospitalizado
involuntariamente sin cumplir el criterio de peligro. También debe tenerse en
cuenta si la persona afectada es una carga para su entorno. El médico es quien
determina la necesidad del ingreso involuntario. El médico que emite el
certificado de ingreso involuntario tiene que valorar personalmente al paciente
y no sirve la información solo de terceros. El paciente debe ser informado verbalmente
y por escrito sobre la hospitalización involuntaria y del derecho de apelación
ante el tribunal regional.
En Suiza, las tasas de
hospitalización involuntaria difieren ampliamente, desde el 8% en la ciudad de
Basilea (la segunda ciudad más grande de Suiza) hasta el 25-33% en Zurich (el
cantón con la ciudad más grande de Suiza).
En EEUU, un estudio de
1989 encontró que el 26-51% de las admisiones hospitalarias fueron
involuntarias (49).
Reglamento legislativo
del tratamiento ambulatorio involuntario
En el estado de Nueva
York se sigue la conocida ley Kendra que pretende prevenir episodios violentos
y permite a familiares o amigos solicitar al juez un tratamiento comunitario
supervisado (el equivalente a una orden de tratamiento comunitaria). Esta ley
no puede obligar a los pacientes a tomar medicación contra su voluntad.
En Suiza, los cantones
son responsables de regular la implementación del tratamiento ambulatorio
involuntario. En Zúrich, el juez permite a los cuidadores de salud mental
obligar al paciente a tomar medicamentos según lo prescrito y participar en
consultas psiquiátricas regulares. Si el paciente se niega a cumplir con el
tratamiento, el equipo terapéutico puede hacer un seguimiento asertivo. Sin
embargo, la hospitalización involuntaria solo es posible si se cumplen los
criterios legales descritos anteriormente y no se permite la medicación forzada
en el entorno ambulatorio.
Discusión
Ingreso involuntario
en la práctica
En el Estado de Nueva
York, el peligro para uno mismo y para los demás es el criterio principal para
la hospitalización involuntaria.
Las leyes suizas tienen
unos criterios más amplios. En Zurich, este criterio de peligro no es
obligatorio y solo figura como un criterio adicional después de los criterios
primarios, como son, la vulnerabilidad y la necesidad de protección. El clínico
no debe estar afiliado a la clínica donde ingresa el paciente.
En Nueva York, la ley
limita la duración de ingreso en varios momentos, y los médicos deben apelar de
nuevo la continuación del ingreso. Esto contrasta con la legislación de Zurich
donde una hospitalización involuntaria puede permanecer hasta 42 días. Esto
puede explicar la mayor duración de las hospitalizaciones involuntarias en
Zurich (20 días) en relación con la duración promedio en Nueva York (11 días).
Tratamiento ambulatorio
supervisado (AOT)
El miedo a los pacientes
psiquiátricos no tratados y sus posibles acciones parece ser mayor en los EE.
UU., en comparación con Suiza. El fácil acceso a las armas en los EE. UU., se
ha discutido como un factor que contribuye a este temor.
En EEUU, AOT puede ser
una forma de coerción para reducir el uso de otras formas de coacción. El
efecto positivo en los pacientes, se debe a un mejor acceso al tratamiento de
la atención de la salud mental y no a la coerción en sí. Aunque se pudieron
mostrar los efectos positivos, las perspectivas de los diferentes interesados
(pacientes, trabajadores de salud mental) son variadas.
En Zúrich, la legislación
es más restrictiva con el tratamiento ambulatorio involuntario y, como
resultado, esta medida no juega un papel relevante en la atención de la salud
mental.
Conclusiones
Centrarse en el criterio
de peligro para si o los demás, como en EEUU, podría agravar la estigmatización
de los pacientes psiquiátricos y el campo de la psiquiatría en sí. Cambios en
la legislación que reduzcan la importancia del criterio de peligro en
comparación con la relevancia del tratamiento de los síntomas psiquiátricos
podrían ser beneficiosos.
En Suiza, los criterios para la hospitalización involuntaria son menos específicos y podrían disminuir la
estigmatización del paciente, aunque por otro lado, podrían conducir a tasas más altas
de hospitalización involuntaria.
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