Trastorno de Pánico resistente al tratamiento

Se presenta un resumen traducido del artículo de Andrew Goddard publicado en Psychiatric Times sobre el tratamiento del Trastorno de Pánico resistente al tratamiento.

Fuente: Psychiatric News

Resumen:

El concepto de Trastorno de Pánico resistente al tratamiento (TPR) es un tema de debate. Una definición clínica sería la respuesta parcial continuada o la falta de respuesta, después de 6 meses de tratamiento óptimo con al menos 2 intervenciones estándar basadas en la evidencia.

Implicaciones pronósticas

Un curso crónico y persistente de la enfermedad conlleva un mayor riesgo de complicaciones, como aparición de otros trastornos, por ejemplo, agorafobia, depresión mayor, otros trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y un mayor riesgo de suicidio. También conlleva un deterioro funcional, como disminución de la calidad de vida, peores trabajos o desempleo y aislamiento social. Además, los pacientes con TPR pueden tener un mayor riesgo de inflamación crónica y afecciones físicas, como enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas.

Potenciales predictores clínicos del TPR son el inicio mas temprano de la enfermedad; severidad de los síntomas; comorbilidad psiquiátrica; hipersensibilidad emocional; rasgos de ansiedad elevados; estresores crónicos y persistentes; y una historia de trauma en la primera infancia. Los mecanismos responsables del desarrollo de TPR no están claros. Sin embargo, el trastorno de pánico es hereditario y factores genéticos y epigenéticos han sido implicados en su fisiopatología. Variaciones genéticas en los sistemas de neurotransmisión cerebral relacionados con el estrés y el miedo (p. Ej., Los sistemas 5-HT, norepinefrina, dopamina, GABA y péptidos) y su impacto en la actividad de la red cerebral relacionada con el miedo e incluso la morfología, pueden afectar a la sensibilidad al tratamiento.

Planificación del tratamiento

Una vez que se han abordado los posibles factores que contribuyen a la resistencia, la siguiente consideración es una revisión del historial de tratamiento para determinar qué intervenciones basadas en la evidencia ya ha recibido el paciente y para asegurar que se hayan aplicado durante un período adecuado (p. ej., 8-12 semanas) y a un nivel de dosis / intensidad apropiado.

Las farmacoterapias basadas en la evidencia incluyen los ISRS, los IRSN, los ATC, el IMAO fenelzina y las benzodiazepinas (p. Ej., Clonazepam y alprazolam, aprobados por la FDA para el pánico). Las psicoterapias recomendadas incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC, especialmente TCC individual). Los datos de un gran metaanálisis de estudios de ansiedad sugieren que el tratamiento combinado (medicación más TCC) es probablemente superior a la monoterapia y se debería ofrecer de forma rutinaria.

Las pruebas genéticas pueden servir de ayuda si el paciente ha sido intolerante o resistente a varios ensayos de medicamentos. Los hallazgos sugieren que los pacientes (especialmente las mujeres) con alelos cortos del gen promotor transportador de 5-HT tienen más probabilidades de responder peor al tratamiento con ISRS. Además, los pacientes que son "metabolizadores lentos" pueden responder a dosis moderadas de fármacos y requerir un incremento de dosis más lento

Opciones farmacológicas

Optimizar la dosis con ISRS / ISRN

Este paso es simple y podría ser útil, especialmente si el paciente tiene otras comorbilidades psiquiátricas. Sin embargo, un ensayo controlado con ISRS no encontró un beneficio adicional para los síntomas nucleares del pánico con la optimización de la dosis.

Cambiar a otro agente antidepresivo.

Cambiar a un antidepresivo de la misma clase puede ser poco eficaz. Sin embargo, cambiar a un agente con un perfil farmacodinámico diferente es un paso razonable.

Por ejemplo, una buena opción es la imipramina, que a menudo se pasa por alto debido a su riesgo de cardiotoxicidad en caso de sobredosis; sin embargo, es uno de los agentes antipánico más estudiados. Los IMAO, que rara vez se usan ahora, pueden ser sorprendentemente útiles también.

Evitar la monoterapia con bupropión porque es muy activador para el paciente con trastorno de pánico. Sobre los beneficios de los antidepresivos más nuevos (p. Ej., Vortioxetina, milnacipran) en el TPR,  hay pocos datos de su eficacia.

Monoterapia con benzodiazepinas

Mientras que las guías clínicas tienden a clasificar a las benzodiazepinas como agentes antipánicos de segunda o tercera línea, esto se debe principalmente a la sedación, dependencia fisiológica y psicológica y el leve riesgo de abuso, especialmente con el uso a largo plazo. De hecho, las benzodiazepinas son igual de efectivas que los antidepresivos en el trastorno de pánico y su beneficio  casi siempre se mantiene a largo plazo.

Estrategias de potenciación (Tabla 2).

Un metaanálisis de estudios controlados en trastornos de ansiedad resistentes demostró beneficios adicionales limitados con varias estrategias de potenciación (benzodiacepina, antipsicótico atípico o pregabalina). Un estudio incluyó la asignación aleatoria de clonazepam o TCC. Ambas intervenciones fueron igualmente efectivas. En consecuencia, la coadministración de una benzodiazepina es una opción razonable de potenciación y es segura para el tratamiento a largo plazo.

Si esta opción no es efectiva o no se tolera, la administración concomitante de un antidepresivo atípico, como mirtazapina, es un segundo paso razonable.

Un tercer paso sugerido en el aumento es la adición de un agente anticonvulsivo (p. Ej., Gabapentina, pregabalina, ácido valproico, lamotrigina), ya que los datos de los metaanálisis ofrecen algo de apoyo para su uso en ansiedad y EP.

Finalmente, aunque la evidencia positiva para los antipsicóticos de segunda generación en trastorno de pánico y pánico resistente es limitada, los informes actuales sugieren que la coadministración a dosis bajas o la monoterapia en ensayos a corto plazo es tolerada. Específicamente, olanzapina, quetiapina y risperidona fueron en general bien toleradas. En un ensayo pequeño de 12 semanas, controlado con placebo, en pacientes con trastorno de pánico resistente a ISRS, la coadministración de quetiapina en dosis más bajas, no proporcionó de promedio un beneficio clínico adicional, pero fue bastante bien tolerada.

Opciones psicoterapéuticas

Las psicoterapias efectivas para la EP incluyen TCC (evidencia más sólida), psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico y TCC con mindfulness. Estas opciones también son adecuadas para TPR. Donde el acceso a la terapia es un problema, los programas TCC con line pueden ser de ayuda y tienen un apoyo empírico creciente.

La terapia de modificación del sesgo de atención ha demostrado ser prometedora en ensayos clínicos sobre trastornos de ansiedad y puede ser útil para algunos pacientes. Finalmente, la TCC centrada en la aceptación y compromiso puede ser valiosa para el paciente con TPR que ha sido resistente a la mayoría de los otros enfoques psicoterapéuticos.

Otras intervenciones

Las intervenciones complementarias / alternativas / integradoras para la EP, como el ejercicio moderado, pueden agregar un beneficio adicional al plan de tratamiento. La estimulación magnética transcraneal ha demostrado ser prometedora para el pánico difícil de tratar y podría convertirse en una opción de atención establecida en espera de nuevos estudios. También debe considerarse la consulta con un especialista en ansiedad cuando el tratamiento ha llegado a un callejón sin salida.

Conclusiones

El TPR es un problema clínico común que ha sido poco estudiado y poco reconocido en comparación con otras afecciones refractarias de alta prevalencia, como la depresión resistente al tratamiento. Se ha debatido sobre los criterios de resistencia, pero el fracaso del tratamiento óptimo (logro de la remisión) con 2 intervenciones basadas en la evidencia, durante un período de 6 meses, es una definición clínica útil. Un enfoque basado en la medición para el reconocimiento de TPR implica el uso del PDSS (Panic Disorder Severity Scale). En general, el objetivo del tratamiento clínico de la EP es lograr un estado de remisión (puntaje total PDSS de 4 o inferior). TPR debe tratarse vigorosamente con este objetivo en mente, ya que los síntomas residuales confieren un mayor riesgo de complicaciones clínicas.

Aunque hay pocos estudios de tratamiento controlados que informen de la monoterapia, el tratamiento de combinación y los enfoques de potenciación para TPR; las guías clínicas, los metanálisis de tratamiento y la opinión de expertos ofrecen alguna guía. En ocasiones, se pueden indicar pruebas especiales como EEG o pruebas genéticas que pueden contribuir a mejores resultados. Actualmente, una variedad de intervenciones (farmacoterapias, psicoterapias e intervenciones complementarias y de neuromodulación) ofrecen esperanza y ayuda a los pacientes. Sin embargo, en el futuro, las estrategias de medicina personalizada, que implican el genotipado de referencia y la neuroimagen funcional, pueden proporcionar un enfoque más predictivo para la planificación de la atención del TPR.